Dentons 与大成之间的联合现在生效。如需了解该事务所目前在全球的运营情况,请访问 dentons.com。为方便客户以及其他希望了解该事务所在中国的运营信息的人士,本网站将继续保持公开几个月。

案例分享|张洁、陈蓉蓉:一事故两赔案,意外险雇主险索赔案均胜诉

引言

工人意外坠亡,企业前往理赔团体意外险/雇主责任险,均遭拒赔。两家保险公司的拒赔理由类似,均涉及免赔条款的举证责任问题,最终我方代理员工/企业方胜诉。

 

/故/经/过

2019年8月,某涂料公司车间主任王某,被发现死于车间操作台旁,派出所出具结论:符合高空意外坠亡特征。涂料公司在A保险公司投保了雇主责任险,在B保险公司投保了团体意外险,死亡限额均是50万元。在理赔时,雇主险拒赔,意外险只赔付了70%。

 

雇主险A公司理由

投保单特别约定“不承担基准坠落高度2米及2米以上高空作业造成的损失”,而本案死者应是从3米高的操作台上跌落下来的,因此不应当赔付。其依据是:派出所处警记录结论为“高空坠亡”,而按照国家相关规定,2米才可称为“高空”,而车间只有一个操作台是3米高,其它地方均是平台,进而可以推断,死者系从3米操作台上跌落的。A保险公司称:除非涂料公司能够确切证明,死者不是从操作台跌落的,否则拒不赔付。

 

团体意外险B公司理由

王某属于高空坠落,也即需要登高作业的岗位属于高危岗位,但投保时岗位描述是“涂料操作工”,没说是高空作业人员。而保险公司有一个《职业分类表》,对高危还是低危岗位有明确的分类,高危的保费高,保险金限额要低。既然企业投保时没有解释清楚该员工属于高空作业人员,故应该按高危工作人员,就低赔付,赔70%即35万元。

 


争议焦点一

关于死者是否从2米以上位置坠落的问题

两保险人均提到坠落高度是2米以上,是否有证据?看下面的现场图,蓝色标记为工人坠落位置,上面既有一个3米操作台,又有一个楼梯,如何证明是从操作台上掉下来的,而不是从楼梯上滚落下来的呢?如果从楼梯上滚落下来,那高度从0米到3米均有可能。

两保险人唯一依据是:派出所处警记录记载是符合“高空意外坠亡特征”,系高空坠落,而“高空”即为2米以上,现场只有操作台高度为3米。故可以推知,死者系从操作台上坠落,不属保险责任,不应当赔付。家属无奈,请求派出所核实具体从哪里坠落的,派出所回应:无法确定具体的坠落地点。

 

问题一、派出所说高空,就是指的2米以上吗?

经查,高空的概念见于前国家技术监督局GB3608—93《高处作业分级》,其中规定:“凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行作业,都称为高处作业”。另外,在雇主责任险条款中也有类似释义。但是派出所并非质监部门,也非保险机构,在这个专业问题上的认识并不比普通人更多,在民警的认知里,“高空”或许泛指“高处”,并不必然指2米以上。

派出所已经回应,具体从何处坠落无法确认。事发后保险公司已经派员到场,但如何勘察出具体从哪里跌落的,这不是保险公司有能力确定的,恐怕只有刑侦部门的痕迹专家才有能力鉴定。现在事过境迁,早已不具备鉴定条件了。

既然事实无法查明,那属于谁的举证责任,谁就是举证失败,承担不利的后果,那么——

 

问题二、要证明具体从几米跌落,是需要企业/家属方证明,还是要保险公司来证明?

根据《证据规定》和保险法第22条的规定,索赔方只需要提供“其所能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的等有关的证明和资料”。

也就是说,事故属于保险责任范围的举证责任在于索赔方,是否属免赔情形的举证责任在于保险公司。而本案中,涂料公司已经证明了“事故属于意外,应该赔”,而保险公司主张“死者系2米以上坠落,不该赔”,却是没有证据的。

法条依据:

《保险法》第22条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

两保险公司争辩称,在公安分局看到的现场照片上看到过操作台上有几个脚印,认为公安出具“高空坠亡”的结论是有依据的。但是我们认为,由于公安在现场勘验时,不会预料到保险索赔争议,只关注是否为生产事故,是没有动机作痕迹鉴定的。痕迹鉴定是专业问题,只有法医学部门才能作出,没有痕迹鉴定意见,就不能复盘坠落过程。

即便看到现场照片,法院也无法作出推断。单纯从脚印,就能判定属于死者?即便是死者的,能确定是当天、当时的?也有可能是踩完脚印之后,下楼过程中掉落的。保险公司的逻辑不周严。是不是从操作台坠落,这一事实是永远无法查清了,那么保险公司的证明责任就没有完成,拒赔没有依据。

由于雇主险的投保是在网上完成的,保单也是电子保单,“不承担基准坠落高度2M及2M以上高空作业造成的损失”的条款也未以黑体字、下划线等说明,因此这一免赔条款对被保险人不生效,雇主险拒赔理由不成立。

 

法条依据:

《保险法》第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。 ( 公报案例1篇普通案例2273篇 )

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。 ( 司法解释/文件3篇地方司法文件1篇 普通案例56032篇)

 


争议焦点二

意外险B公司关于职业类别变更的理由是否成立

B公司引用的条款是:“被保险人变更职业类别,未通知保险人,如发生保险事故,按下列规定办理:按本公司职业分类表,危险程度增加的,按实付保费和应付保费的比例支付保险金”。

 

问题一、该条款只适用“投保之后”职业类别发生改变,而本案自始岗位没有变。

本案中,涂料公司投保之前,就实事求是说明是“涂料操作工”,并无隐瞒。并非投保之后,被保险人的工作岗位发生了变化。

 

问题二、《职业分类表》是否对投保人生效?

这个《职业分类表》是保险公司内部资料,是保险业务员据投保企业的描述在保险公司自己的系统中选的,投保时从未见到该表,该表又如何约束到被保险人?

被保险人是车间主任,有时需要到爬上操作台去检查,这也是其工作职责,不代表其系“高空作业”岗位。保险人也只是泛泛地认为登高作业风险程度较高而已。B保险公司赔付70%没有依据。

 

 

【法院判决】

雇主责任险、团队意外险公司,均需赔足50万保险金。

【判后总结】

两保险人证据均明显不足,这一点在诉讼前均应有充分预估,但是仍然拒赔/比例赔付,导致本案成诉,造成家属长达数月至半年的诉累,加剧了各方的社会矛盾,不能不说是非常遗憾的,值得大家深入思考。


*本文章仅为律师业务交流之目的,文中观点仅代表作者个人观点。本平台对转载、分享的内容、陈述、观点判断保持中立,任何仅依照本文的全部或部分内容而作出的决定及因此造成的后果由行为人自行负责,如您需要法律意见或建议,应当咨询具有相关资质的专业人士。